Revue de presse - Savoie

Intéressante comparaison entre plusieurs systèmes vu par la Suisse. Il ressort que les USA ont le pire système et de loin – et le Royaume uni le pires en Europe; Il est PRIMORDIAL de s'en rappeler quand on compare les modèles économiques ou les taux de prélèvement sans parler des service rendus grâce à ces prélèvements.

L'idéologie dominante frappe aussi les suisses, les « patients » ne sont pas des patients, mais des consommateurs. Comme si tout même la santé ne pouvait se concevoir qu'à travers le filtre marchant.

Nos « très chers » économistes « experts » en Suisse comme en France trouvent pourtant que le modèle américain d'assurance privées avec médecins affiliés est un bon modèle (HMO en anglais). Ce modèle en place depuis longtemps amène pourtant 15% de la population américaine à ne pas être couverte, et une dépense 50% plus élevée par habitant aux USA par rapport à l'europe en proportion du PIB. Décidément, ces experts refusent toujours de voir la réalité de leur cher modèle tout marchand.

Dans les pays à forte concurrence, les coûts de santé sont les plus élevés – y compris les coûts administratifs pour les assurances privées – démontrant ainsi que la concurrence dans le domaine de la santé fait monter les prix et non l'inverse.

Santé: comment font donc les autres?

• Est-on mieux soigné en Suède? En Autriche? Aux Etats-Unis? Ou peut-être en Suisse?
• Le débat sur la caisse unique vire à une comparaison, souvent simpliste, entre systèmes de santé.
• Pour y voir plus clair, voyage guidé dans huit systèmes de santé, du tout libéral au plus social.

Sylvie Arsever et François Modoux - Vendredi 2 mars 2007

Voudriez-vous être soigné en Autriche? Etes-vous prêt à payer plus de primes pour éviter d'avoir à contempler le trou de la Sécu? Le débat sur la caisse unique s'internationalise.

Mené à coups de modèles repoussoirs – le tout libéral américain, avec ses cohortes de sans-soins, contre le tout étatique britannique et ses listes d'attente sans fin –, il est souvent caricatural. Il masque surtout un point commun important. Même s'ils divergent sur le principe comme sur les applications, tous les systèmes sont en mouvement, à la recherche de la réforme qui leur conférera plus d'efficacité. Et la plupart, comme en Suisse, peinent à effectuer mieux que de légères corrections de cap.

Le Temps a choisi de se pencher sur huit systèmes de santé sélectionnés pour leurs différentes approches. Du plus socialisé, la Suède, au plus libéral, les Etats-Unis, de la mise en concurrence de caisses multiples en Allemagne et aux Pays-Bas à des assurances uniques, entièrement intégrées – en Grande-Bretagne – ou décentralisées – en France et en Autriche. Le but de l'exercice n'étant pas de déboucher sur la comparaison définitive entre planification et concurrence, solidarité et responsabilité. Mais
de faire connaissance avec plusieurs manières de combiner les unes et les autres dans des cocktails qui tiennent compte à chaque fois des circonstances, de la culture politique et de l'histoire de chaque pays.

Comment se payer une santé?

Dans tous les pays concernés hormis les Etats-Unis, l'assurance maladie sociale est obligatoire pour une partie au moins de la population. L'Allemagne permet aux personnes disposant d'un revenu annuel supérieur à 46800 euros d'opter pour une assurance privée. En pratique, seule une minorité fait usage de cette possibilité et 90% des habitants émargent à l'assurance obligatoire.

En France, c'est par le bas qu'on peut sortir du système: près de cinq millions de personnes en situation précaire n'émargent pas à la Sécu mais se voient garantir l'accès aux soins. Aux Etats-Unis, 68% de la population ont une assurance privée. Les autres bénéficient des systèmes publics Medicaid et Medicare ou sont sans couverture aucune (15%).

Toujours à l'exception des Etats-Unis, les contributions dépendent partout du revenu. En généralisant l'obligation de s'assurer à partir du début de 2006, les Pays-Bas ont introduit un système mixte - prime par tête et prélèvement en pour cent du revenu - qui exempte les moins de 18 ans de tout payement. Le système de santé est financé par l'impôt en Grande Bretagne et partiellement en Suède, par des cotisations proportionnelles au salaire et prélevées à la source en France et par des cotisations paritaires en Allemagne et en Autriche. Ce mode de cotisation exempte les enfants de toute charge.

Quel que soit le financement, les dépenses de santé croissent - question de niveau de revenu et de démographie. Les pays qui planifient fortement l'offre - comme la Grande-Bretagne, l'Autriche et la Suède - parviennent en général mieux à contenir cette croissance, quitte à générer des situations de pénurie engendrant des durées d'attente insupportables même pour des soins présentant un certain caractère d'urgence. C'est ce qui s'est produit notamment pour le système de santé britannique sous l'effet des réformes imposées par Margaret Thatcher. En 1997, au moment de l'accession de Tony Blair au pouvoir, les dépenses de santé britanniques étaient de 6,8% du PIB, un record européen.

Là où une liberté plus grande est laissée à l'offre privée, comme en France, en Allemagne et en Suisse, les dépenses sont plus importantes et croissent plus vite, le record toute catégorie étant détenu par les Etats-Unis avec 15,3% du PIB. L'existence de déficits - en France et en Autriche, notamment - n'est pas directement liée au niveau des coûts mais à la différence entre ces derniers et l'effort jugé politiquement judicieux ou acceptable à un moment donné.

Quel choix pour le consommateur?

Le principal - celui de son médecin - est en principe garanti partout, de même en général que celui de l'hôpital. Mais ce choix s'opère souvent sur un marché limité: médecins et hôpitaux conventionnés en Autriche et en Allemagne, médecins et hôpitaux agréés par une autorité régionale en Suède et en Grande-Bretagne ou choisis par une caisse aux Pays-Bas. En France et en Allemagne, en outre, les assurés doivent passer par un généraliste pour avoir accès à une consultation de spécialiste.

Si les Hollandais peuvent choisir leur assureur, ils sont seuls dans leur cas avec les Allemands, les Suisses, et deux tiers des Américains au bénéfice d'une assurance privée. Les assureurs, dans ces pays, peuvent pratiquer des primes différentes. Sauf aux Etats-Unis, ils sont toutefois obligés de fournir les mêmes prestations de base. La concurrence entre eux s'exerce sur l'efficacité administrative et les prix en Suisse et en Allemagne ainsi que sur la qualité - ou le prix - des prestations fournies aux Pays-Bas et aux Etats-Unis.

Ailleurs, l'affiliation est la même pour tous, ou dépend de la branche économique et/ou du domicile. L'existence d'une concurrence n'a pas d'effet démontrable sur les frais administratifs. Ces derniers sont de 6,5% en Allemagne (le niveau suisse), de 4,1% en France et de 3% en Autriche. Les assurances privées affichent des coûts administratifs nettement plus importants: 25% aux Etats-Unis, 20,7% en Suisse.

Dans tous les pays connaissant un système d'assurance sociale, les assurés ont en outre la possibilité de conclure des assurances privées complémentaires. Ces dernières sont à géométrie - et à prix - très variable et assurent l'accès soit à des prestations, soit à des choix supplémentaires. Elles touchent entre 86% des assurés en France et 2,5% en Suède - signe que, malgré des files d'attente parfois importantes, le système de santé très socialisé de ce dernier pays ne fait pas trop de mécontents.

Alors, contents?

Le domaine de la qualité est certainement celui où les comparaisons sont les plus hasardeuses. Les chiffres relatifs à l'espérance de vie et à la mortalité périnatale, utilisés par l'OCDE, sont de relativement peu d'utilité pour départager des pays de niveau très proche - à l'exception une fois de plus des Etats-Unis, qui font particulièrement mal sur les deux tableaux.

Une autre stratégie consiste à comparer les files d'attente, considérées comme de bons indicateurs de l'efficacité d'un système de santé. C'est ce que fait une étude publiée en 2004 sous l'égide de l'OCDE(*). Les opérations considérées - pose d'une prothèse de la hanche ou du genou, opération de la cataracte, hystérectomie ou prostatectomie peuvent être programmées. Le patient sera soulagé une fois l'opération réalisée, mais ni le dysfonctionnement constaté ni la souffrance consécutive ne justifient une intervention de première urgence. L'étude considère une dizaine d'actes chirurgicaux non urgents. Les renseignements en provenance des différents pays sont jugés raisonnablement comparables.

Les pays ne déclarant pas de liste d'attente (ce qui ne signifie pas qu'ils n'en connaissent pas de façon ponctuelle) ont un profil assez semblable: ils dépensent davantage en soins (en moyenne+ 32%) que le groupe des pays avec liste d'attente. Ils ont aussi une capacité médicale supérieure, mesurée en nombre de spécialistes (66% de plus que dans le deuxième groupe) et en lits de soins aigus (21% de plus). Enfin, ils sont régis par des systèmes de financement fondés sur l'activité pour les hôpitaux et la rémunération à l'acte des médecins. Figurent dans ce groupe la France, l'Allemagne, l'Autriche ainsi que la Suisse et les Etats-Unis.

A l'inverse, les pays déclarant des listes d'attente, comme le Royaume-Uni, la Finlande, la Suède et dans une moindre mesure les Pays-Bas, ont, en moyenne, des systèmes de santé moins coûteux, avec une capacité d'intervention médicale plus réduite, un financement essentiellement public avec des enveloppes budgétaires contraignantes et des médecins salariés.

Les disparités sont parfois spectaculaires. Pour certains protocoles, les délais d'attente atteignent en moyenne de six à neuf mois en Grande-Bretagne, contre de 0 à 15 jours au maximum en Allemagne, en France ou en Suisse.

Inspiré par le médecin suédois Johan Hjertqvist, le site Health Consumer Powerhouse(**) publie un classement annuel. Les critères retenus sont le remboursement des soins dentaires, les droits des patients, les temps d'attente, les délais de mise sur le marché des nouveaux médicaments et les statistiques de mortalité pour quelques pathologies répandues. Pour 2006, la France vient en tête, devant les Pays-Bas, l'Allemagne et la Suède. La Suisse est cinquième, ce qui met dans le peloton de tête trois pays où la santé est chère - la Suisse, l'Allemagne et la France - et deux pays où son coût reste raisonnable, la Suède et la Hollande. L'Autriche vient au huitième rang et la Grande-Bretagne au quinzième, les Etats-Unis ne sont pas inclus dans la comparaison.

Health Consumer Powerhouse publie également un indice de résultat pondéré en fonction du PIB. Là, c'est la Slovénie qui vient en tête du classement, suivie par l'Estonie et la Hongrie. La Suède est cinquième, immédiatement suivie par la France et les Pays-Bas. La Suisse est quinzième.

Comment faire mieux?

Qu'ils soient socialisés ou libéraux, chers ou raisonnables, généralement appréciés ou critiqués, tous les systèmes de santé ont un point commun: ils se réforment. La hausse des coûts, sensible partout, y est pour quelque chose, de même sans doute que la remise en question généralisée de l'Etat social.

Point commun de ces efforts: la responsabilisation. Celle des assurés, d'abord, peut passer par deux stratégies pas forcément antagonistes: une augmentation de leur quote-part dans le financement des coûts et de meilleurs instruments pour agir sur le système - droits et transparence accrus, dédommagements pour les fautes médicales.

La gratuité des soins, principe qui est notamment au cœur du système britannique, comporte un effet pervers important que les économistes appellent le «hasard moral»: on consomme plus volontiers et plus abondamment d'un bien qui ne coûte rien. Pour contenir cet effet, les patients sont toujours plus sollicités pour financer une partie des soins de leur poche.

Presque partout, ces derniers paient une quote-part fixe de la première consultation, ou de l'ensemble du traitement sur quelques mois, et il est rare que les médicaments soient entièrement remboursés. En France, une réforme récente a modelé le taux de remboursement des médicaments selon leur efficacité, mais elle peut être contournée par des assurances complémentaires très répandues. Ce recours à ce qu'on appelle parfois les tickets modérateurs a gagné jusqu'à la Suède, et seule la Grande-Bretagne s'en tient au principe de la gratuité absolue. En 2004, la part des coûts de la santé payés directement par les patients était de 11% en Allemagne et de 30% en Suisse, l'Autriche, la Suède et les Pays-Bas se situant entre les deux, autour de 20%.

La limite de l'exercice est toutefois vite atteinte: lorsqu'on lui demande un effort trop important pour sa bourse, le consommateur a tendance à rogner sur les dépenses de prévention et/ou d'intervention précoce et à ne consulter que lorsque les symptômes ont atteint le degré où ils sont assurés de coûter le plus cher possible. C'est un des effets pervers mis en avant par certains des franchises à option en Suisse.

Si certains pays tentent de dissuader les assurés de trop consommer, d'autres ont l'ambition de rendre cette consommation plus efficiente. La Suède, ainsi, a mis sur pied un ambitieux plan de santé publique, à l'œuvre depuis 2003. La prévention est développée, les droits des patients ont été accrus et ces derniers sont encouragés à aller chercher en dehors de leur région d'habitation les soins qu'ils ne trouvent pas assez vite sur place. En Grande-Bretagne, une information détaillée sur l'offre a été développée.

Les primes par tête sont également considérées par certains économistes comme un moyen de responsabilisation des assurés. Pour le moment, toutefois, l'idée passe mal: des propositions en ce sens n'ont pas percé en Autriche ni en Allemagne et, pour parvenir à l'imposer partiellement, les Pays-Bas ont dû profiter d'une réforme de fond, comparable à celle vécue en Suisse avec l'adoption de la LAMal.

La responsabilisation peut aussi viser d'autres acteurs. Avec Margaret Thatcher, la Grande-Bretagne a misé sur les médecins. Ces derniers pouvaient assumer la fonction d'acheteurs de soins: ils se sont vu doter d'un budget dans le cadre duquel ils devaient cantonner leurs prescriptions et hospitalisations. Le gouvernement de Tony Blair a modifié le système en associant d'autres prestataires de soins dans la structure d'achat. Moins drastique, le système du gatekeeper - un médecin généraliste qui peut seul donner l'accès aux raisons des soins - repose sur la même idée. Il est notamment pratiqué en France et en Allemagne.

Mais l'idée la plus prometteuse aux yeux des économistes vient des Etats-Unis, où les caisses privées passent avec les employeurs des contrats donnant accès à un groupe limité de réseaux ou de prestataires de soins. C'est la solution choisie par les Pays-Bas et explorée plus prudemment par l'Allemagne.

Le développement des réseaux de soins, avec lesquels les caisses peuvent passer des contrats leur permettant de faire des offres plus concurrentielles à leurs clients, est un élément central. Aux Pays-Bas, les assureurs peuvent également choisir parmi les médecins, ce n'est pas le cas en Allemagne. Dans les deux pays, ils sont tenus de fournir au minimum un panier de prestations de base.

Pour qu'un tel système fonctionne, il faut que la concurrence entre caisses s'exerce effectivement dans l'achat de soins et non dans la poursuite des assurés les moins dépensiers. C'est pourquoi tant l'Allemagne que les Pays-Bas ont entrepris de perfectionner leur système de compensation des risques.

Entre-temps, les Etats-Unis ont fait un pas de plus vers la responsabilisation des assurés. Ces derniers peuvent désormais opter pour une épargne santé, défiscalisée, à laquelle contribue l'employeur. Le capital ainsi constitué peut être utilisé à des soins quels qu'ils soient - chirurgie esthétique ou ablation d'une tumeur - ou conservé. Mais, quand il est épuisé, le droit aux soins l'est aussi.

A côté des réformes de structures, des efforts importants sont consentis pour abaisser le niveau des différents postes du budget santé. La réduction de l'offre hospitalière est à l'ordre du jour partout depuis une dizaine d'années, et ce n'est pas fini. Cela se fait essentiellement par la planification - Suède, Autriche notamment. Le gouvernement de Tony Blair a ouvert en partie le marché hospitalier à la concurrence privée.

Un autre champ d'action très exploré est celui des médicaments. Accords avec les pharmas, décisions de ne rembourser que le prix le plus bas dans chaque spécialité ou que les génériques, quotes-parts moins importantes pour ces derniers ont été explorés un peu partout ces derniers temps, avec des résultats en général d'autant plus sensibles que la pression exercée sur l'industrie pharmaceutique est décidée.

*Luigi Siciliani, Jeremy Hurst: «Cause de la disparité des délais d'attente en chirurgie non urgente dans les pays de l'OCDE», dans «Revue économique de l'OCDE», No 38, 2004/1.

**www.healthpowerhouse.com